Blog

Osteoartrıt Rahatsızlığı Nedir

Osteoartrit (OA) sinoviyal eklemlerin eklem kıkırdağında harabiyet, eklem yüzlerinde yeni kemik yapımı, eklem ağrısı, sertliği ve hareket kısıtlılığı ile karakterize non enflamatuvar, kronik bir hastalıktır. Osteoartrıt Rahatsızlığı Nedir günümüzde kireçlenme olarak bilinen bir kemik rahatsızlığıdır. Her iki cinsiyeti ve tüm ırkları etkileyebilen evrensel bir hastalıktır. En sık orta yaş grubundaki obez
hastalarda ortaya çıkar ve yaşla birlikte görülme sıklığı artar. Kadınlarda erkeklere göre 3/2 oranında daha sık görülür. OA bazı eklemlerde cinsiyet açısından seçicilik göstermektedir. Diz ve el OA’i kadınlarda, kalça OA’i ise az da olsa erkeklerde daha fazla görülmektedir.

Osteoartrıt Rahatsızlığı Nedir ve Tedavileri

Osteoartritteki temel sorun, eklem kıkırdağının hasarı ve kıkırdak altındaki kemik dokunun tepkisel hipertrofisidir. Önceki yıllarda, osteoartritin yaşlanmanın kaçınılmaz, doğal sonucu olarak gelişen “aşınma” ve “eskime” sürecinin getirdiği dejenerasyon olduğu düşünülmüştür. Oysa günümüzde genetik faktörler, lokal enflamasyon, vücut kitlesindeki fazlalık gibi faktörlerin etkilediği, yıkım ile onarımın bir arada bulunduğu metabolik olarak aktif, dinamik hücresel veya biyokimyasal süreçler gibi çok sayıda faktörün etkilemesiyle oluşan ve eklem kıkırdağında tahribatla sonuçlanan kompleks bir sorun olduğu
kabul edilmektedir.

Osteoartrit Patogenezi:

OA’te temel patolojik özellik eklem kıkırdağının fokal destrüksiyonu ve sonrasında subkondral kemikte oluşan patolojik değişikliklerdir. OA, kıkırdak matriksinde meydana gelen bir lezyonla başlar. Kondrositler başlangıçta kıkırdak matrikste oluşan lezyonu onarıcı eğilim göstererek çoğalır ve bu da kollajen ve proteoglikan sentezinin artmasını sağlar. Ancak zamanla katabolizma, anabolizmanın önüne geçer. OA’in en erken belirtisi, kıkırdak yüzey tabakalarında başlayan fibrilasyondur.

Fibrilasyon sırasında matriksin makromoleküler çatısında değişiklikler başlar, su içeriği artar. Bu dönemde normaldir ama proteoglikan kollajen konsantrasyonu konsantrasyonu zincirlerinin uzunluğu azalır. Bu değişiklikler, kıkırdağın geçirgenliğinin artışına ve moleküllerin daha kolay hareketine yol açar, matriksin rezistansı ve mekanik streslere yüzey dayanıklığını azaltır. Olay ilerledikçe, başlangıçta tabakalarda ve daha sonra derin tabakalarda hücre kaybı olur.

OA sürecinde hiperpresyon etkisi altında, kıkırdakta sıklıkla yüzeyden başlayan, derinlere kadar uzanan fissürler oluşur. Matriksteki bu fissürler proteoglikanların yayılmasına ve kıkırdakta ödeme (yumuşama fenomeni) yol açan hiperhidratasyonun gelişmesine (kondromalazi), daha sonra kollajen liflerden oluşan ağ yapısında yer yer kopmalar oluşmasına sebep olur. Fissürler zamanla derinleşerek subkondral kemiğe kadar uzanabilir. Kıkırdağın kalınlığı progressif olarak azalır, sonunda kemik uçlarını örten bu
yapıların kaybı, kemiğin açıkta kalmasına neden olur. Kıkırdak harabiyeti ilerlediği dönemde kıkırdak fragmanları eklem içine salınır ve ikincil sinovitle beraber bir eklem enflamasyonu sürecinin kaynağı olur. Böylece kıkırdak yavaş yavaş biyomekanik özelliklerini kaybeder. Bir kez yıkım başlayınca, eklemdeki bütün dokular adaptasyon cevabı olarak bu sürece katılmaktadırlar. Sonuç olarak OA kıkırdak yıkımını durdurmaya çalışan ama yetersiz olan kompansatör fenomendir.

Tanı Kriterleri:

OA’te klinik semptomatolojinin Osteoartrıt Rahatsızlığı Nedir iyi tanımlanamaması, patolojik ve klinik bulgular arasında zayıf ilişki olması, spesifik tanı testlerinin bulunmaması ve kriterlerin eklemden ekleme farklılık göstermesi nedeni ile genel tanı kriterleri oluşturmak son derece zordur. En sık kullanılan kriterler American Collage of Rheumatology (ACR) tarafından el, kalça ve diz için önerilmiş olanlardır.

Modifiye ACR Kriterleri şu şekildedir:
Klinik kriterlerde:
1. Diz ağrısı (bir önceki ayın pek çok gününde),
2. Krepitasyon (düzensiz kıkırdak kaynaklı sürtünme sesi),
3. Sabah tutukluluğu (30 dk),
4. Yaş 138, 5. Kemik genişlemesi

Tanı için gerekli kriterler: (Sensitivite %89, Spesifite %88)
1,2,3 ve 4’üncü kriterlerin pozitif olması
1,2 ve 5. inci kriterlerin pozitif olması
1,4 ve 5’inci kriterlerin pozitif olması

Klinik, laboratuvar ve radyolojik kriterlerle:
1. Diz ağnsı (bir önceki ayın pek çok gününde),
2. Osteofit,
3. Osteoartrit için tipik sinovyal SIVI,
4. Yaş 140,
5. Sabah tutukluğu (30 dk),
6. Krepitasyon

Tanı için gerekli kriterler; (Sensitivite %94, Spesifite %88)
1 ve 2′ inci kriterlerin pozitif olması
1.3.5 ve 6’ıncı kriterlerin pozitif olması
1,4,5 ve 6’ıncı kriterlerin pozitif olması

Sınıflandırma:

OA primer ve sekonder olmak üzere iki ana grupta incelenebilir. İdiyopatik OA olarak da bilinen primer OA’te, bilinen bir etiyoloji saptanamaz. Sekonder OA ise, daha önceden gelişmiş bir eklem hasarı sonucunda ortaya çıkar. Ancak, bu ayırım her zaman kolay olmayabilir. OA’te etkilenen eklem bölgeleri oldukça değişken olabildiği için, OA tutulan eklem bölgesine göre (diz osteoartriti gibi) sınıflandırılabilir. Ancak bu şekilde sınıflandırmadaki temel sorun, birden fazla eklem grubunun aynı anda tutulabilmesidir.

Tutulan eklem sayısına göre sınıflandırma da sorunludur, çünkü yaş ilerledikçe tutulan eklem sayısı artabilir. Sınıflandırmada dikkate alınan diğer özellikler, enflamasyonun veya erozyonun olup olmadığıdır. OA’li eklemde belirgin enflamasyon ve çok sayıda eklem tutulumu varlığında inflamatuar osteoartrit terimi kullanılır. Bunlar dışında, generalize osteoartrit terminolojisi üç veya daha fazla eklem grubunun tutulmasını ifade eder.

Risk Faktörleri:

Osteoartrit gelişiminde genetik yatkınlık, cinsiyet, yaşlanma, travma, tekrarlayan zorlanmalar ve hormonal faktörler gibi birçok faktör rol oynar. Diz osteoartriti gelişme riskini artırdığı gösterilen faktörler arasında yaşlanma, kadın cinsiyet, şişmanlık, hamallık, taşımacılık, marangozluk, tamircilik gibi dizlerde aşırı mekanik yüklenmeye ve zorlanmaya neden olan meslekler, futbol, bisiklet ve güreş gibi bazı spor faliyetleri, daha önceden eklemde zedelenme geçirmiş olmak, kuadriseps zayıflığı,
hareketsizlik, anormal veya zedelenmiş eklemin kullanılmaya devam edilmesi, proprioseptif defektler, genetik yatkınlık, familyal kondrokalsinozis, kalsiyum kristalleri, yüksek topuklu ayakkabılar
giymek yer alır.

Klinik Bulgular:

OA, birçok farklı özelliklerle karşımıza çıkan, heterojen bir semptomatoloji gösterir. OA’teki klinik ve radyolojik bulgular hiç bir belirti vermeden veya fonksiyonel kayıp görülmeden bulunabilirler. Klinik semptom olan hastalarda, şikayetler genellikle yavaş yavaş ve sinsi olarak ortaya çıkar. Hastalar semptomların başladığı zamanı kesin olarak belirleyemezler. OA’te semptomlar kaybolsa bile yapısal değişiklikler kalıcıdır.

Ağrı:

Hareket ağrısı OA’in en önemli semptomudur. Eklemin kullanılmasını izleyen saniye veya dakikalarda ortaya çıkar, aktivitenin sonlanmasından sonra da uzun bir süre devam eder. Ağrı ile radyolojik bulgular arasında genellikle iyi bir korelasyon yoktur. Uykuda eklemi koruyan kas tonusunun
azalması nedeni ile ağrı artar ve hastayı uykudan uyandırabilir. Eklem Tutukluğu: Sabahları uykudan uyanınca ve hareketsiz dönemlerden sonra görülen tutukluk sık görülen bir semptomdur. Bu eklem tutukluğunun en önemli özelliği inaktivite sonrasındaki pelteleşme hissidir. Bu his genellikle birkaç dakika kadar sürer. Sabah tutukluğu daha da uzun sürebilir ama nadiren romatoid artritteki gibi 30 dakikayı aşar.

Krepitasyon:

Eklem hareketleri sırasında krepitasyon alınması OA’in diğer patolojilerden ayırımını sağlayan en önemli bulgudur. OA’te kaba bir krepitasyon hissedilir. Hareket Kısıtlılığı: OA’te eklemlerde hareket kısıtlılığına sıklıkla rastlanır. Hareketin sonunda genellikle ağrı vardır. Osteofitler, kapsül kalınlaşması hareketi kısıtlayan etmenlerdir.

Yumuşak Doku Şişlikleri ve Enflamasyon Bulguları:

Eklem çevresi şişliklerin kaynakları yumuşak dokular, kıkırdak ve kemik dokudur.
Eklem Harabiyeti Bulguları: İlerlemiş OA olgularında kıkırdak, kemik ve çevre dokuların harabiyeti çeşitli bulgulara yol açabilir. Dizde medial kompartmanın harabiyeti, instabilite veya ligament esnemesi sonucu gelişen varus deformitesi buna bir örnektir.

Güvensizlik ve Instabilite Hissi:

Bu semptomun mekanik bozukluklardan çok, kas kuvveti kaybına ve bozulmuş olan propriosepsiyona bağlı olduğu düşünülmektedir. Fonksiyonun Kaybı ve Engellilik: Fonksiyon kaybı ve engelliliğin nedenleri ağrı, kuvvet kaybı ve hareket kısıtlılığıdır.

Radyolojik Bulgular:

Direk radyografi OA’teki en önemli görüntüleme yöntemidir. Diz OA’inde radyolojik tetkik ayakta yük verilerek en az 3 yönlü çekilen grafilerle antreo-posterior, lateral ve 60° aksiyal patello-fermoral görüntü şeklinde yapılmalıdır. OA’in tanısında klasik olarak kullanılan radyolojik özellikler, eklem aralığında daralma, osteofit, subkondral skleroz, kist oluşumu ve kemik bütünlüğündeki bozukluklardır. Osteofitler, artan güç iletiminin ve dağılımının daha geniş bir alana yayılmasının hedeflenmesi ile açıklanabilir. Kortikal kemiğin altında, yük binen bölgelerde trabeküler kondensasyon görülmesi normaldir. Fakat bu subkondral sklerozun miktarı artarak, yoğunluğu patolojik sınırları aşarsa, bu bulgu OA’in patolojik bulgusu olarak kabul edilebilir. Birçok radyolojik sınıflandırma arasında Kellgren ve Lawrence’in önerdiği klasifikasyon yaygin olarak kullanılmaktadır. Normal

1. Şüpheli eklem aralığı daralması, Olası osteofit

2. Olası eklem aralığı daralması, Kesin osteofit

3. Kesin eklem aralığı daralması, Orta derecede multiplosteofit, Skleroz başlangıcı

4. Eklem aralığında ileri derecede daralma, Osteofitler, Skleroz, Kistler.

Laboratuvar Bulguları: Primer OA’te spesifik laboratuvar bulgu yoktur. Sedimentasyon hızı, C reaktif protein (CRP), idrar analizi, rutin kan sayımları ve kan biyokimya testleri normaldir. Sinovit sonucu CRP’nin kantitatif değerlerinde hafif artmalar saptanabilirse de genellikle normal olarak tespit edilir. OA’te sinoviyal sıvı noninflamatuvardır. Viskozitesi iyidir ve müsin pıhtısı oluşumu normaldir. OA’te laboratuvar tetkikleri, temel olarak ayırıcı tanı ve diğer hastalıkları dışlamak için kullanılır.

Tedavi:

Dizin osteoartritinde tedavi amacı hastanın ağrı ve hareket kısıtlılığının düzeltilerek hayat kalitesinin arttırılması, eklem fonksiyonlarının korunması ve geliştirilmesi ile sakatlıkların önlenmesi veya düzeltilmesidir.

a) Cerrahi Dışı Tedavi

1. Eğitim ve Koruyucu Önlemler: OA’te ağrıyı azaltmak ve daha özgürce hareket etmenizi sağlamak için alınabilecek pek çok basit önlem vardır. Başlangıç aşamasında teşhisi konmuş hastalara, hastalığın yaşamı tehdit etmediği ama gerekli önlemlerin alınmadığı takdirde yaşam kalitelerinin bozulabileceği
anlatılmalıdır. Hastalar grup eğitim programlarına katılmaları için cesaretlendirilmeli, kendi kendilerine bakım öğretilmelidir. Osteoartritte bazı risk faktörleri giderilebilir türdendir, bu nedenle hastanın eğitiminde hastalıktan koruyucu uygulamalar da öğretilmelidir. Böylece OA’in insidansı azalmış, yaşam kalitesi daha da iyileşmiş olacaktır.

2. Fizik Tedavi ve Egzersiz:

Fizik tedavi ve egzersiz programları OA’in tedavi algoritması içinde önemli yer tutarlar. Fizik tedavi ile ağrı ve sertlik azalmakta, kas spazmı hafiflemekte, eklem çevresi yapılar güçlenmektedir. Böylece hastanın fonksiyonel kapasitesi artmakta ve yaşam kalitesi yükselmektedir. Fizik tedavi olarak hastalara sıcak tedavisi, parafin banyoları, infraruj ışınlar, hidroterapi, fluidoterapi ve ultrason gibi yöntemler uygulanabilir.

Bu tür işlemler daha çok hastalığın erken dönemlerinde etkili olmaktadır. Eklemlerinde dejenerasyon gelişen, eklem aralığı daralmış, osteofitleri olan ve sublukse eklemlerde başarı şansı oldukça düşüktür. Eklem çevresi dokular ; hareketsizlik durumunda, travma sonrasında ya da romatizmal hastalıklarda normal fonksiyon ve özelliğini kaybeder ve tedavi kontraktürler ortaya çıkabilir. Yukarda bahsedilen yöntemleri yardımıyla ve germe egzersizleri ile bu tür sorunlar etkin bir şekilde giderilebilmektedir.

3. İlaç Tedavileri:

Günümüzde OA’i önleyen herhangi bir ilaç tedavisi yoktur. Uygulanan tedaviler ile daha çok semptomatik tedavilerle eklem ağrısının azaltılması, bunun sonucunda olguların egzersizlerini rahat yapabilmesine olanak sağlayarak, eklem hareket açıklığının iyileştirilmesi ve fonksiyonel yetersizliğin azaltılması amaçlanmaktadır. OA tedavisinde ilk seçilmesi gereken ilaç asetaminofendir (Parasetamol). Asetaminofen OA tedavisinde analjezik olarak faydalıdır.

Kodein ve diğer narkotikler nadiren kullanılır. Düşük doz asetilsalisilik asid analjezi sağlamada etkin olur. Fakat yaşlılarda salisilat düzeyi takip edilmelidir. Onun dışında non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar ve eklem içi ilaç uygulamaları da kullanılmaktadır. Özellikle sinovitin eşlik ettiği vakalarda non-steroid antiinflamatuvarların sadece analjeziklerden daha etkili olduğunu bildiren klinik çalışmalar vardır. OA tedavisinde non-steroid antiinflamatuvarların yeri ile ilgili olarak önemli bir konu bu ilaçların kıkırdak metabolizması ve kıkırdak dekstrüksiyonu üzerine olan etkileridir. Fakat OA’te bu grubun kullanımının eklem zedelenmesini arttırdığına ilişkin yeterli kanıt yoktur.

Osteoartritte eklem içi ilaç uygulamaları günümüzde sıklıkla kullanılmaktadır. Bunlar içinde steroidler ve hyaluronik asit başta gelmektedir. Steroid enjeksiyonlarında bazı sorunlarla karşılaşılabilir. Özellikle diabetik olanlarda ve immun sistem savunması düşük olanlarda bu enjeksiyon sonrası enfeksiyon
görülme ihtimali vardır. Eklem içi steroid uygulamalarını takiben semptomatik iyileşme geçici olmaktadır.

Ağrıdaki azalma, sinovyal permeabiliteyi azaltma yoluyla olabilir. Ayrıca steroidler, kartilaj
hasarına ve kondrosit kaybına neden olabilir. Hyaluronan eklem hemostazisinde ve normal eklem
fonksiyonun sürdürülmesinde etkili olan eklem dokuları ve sinovyal sıvı için önemli bir maddedir. OA’te hyaluronan molekül ağırlığı ve konsantrasyonu azalmaktadır. İntraartiküler hyaluronan tedavisinin genellikle nonfarmakolojik ve basit analjezik tedaviye cevap vermeyen ve de özellikle non-steroid antiinflamatuvarların kontrendike veya etkisiz olduğu durumlarda kullanılması önerilmektedir.

b) Cerrahi Tedavi

Medikal tedaviye yanıt vermeyen semptomatik osteoartritte ve özellikle hastaların yaşam kaliteleri ileri düzeyde bozulmuş ise cerrahi tedavi kaçınılmazdır. Bu tedaviler içinde artroskopi, osteotomiler, eklem protezleri ve artrodezler yer almaktadır. Semptomatik osteoartriti olan genç yaştaki hastalarda artroplasti öncesi vakit kazanmak amacıyla girişimsel artroskopi uygulanabilir. Artroskopik cerrahide morbidite ve hastanede kalış süresi diğer cerrahi yöntemlerle kıyaslandığında oldukça kısadır.
Artroskopi sırasında eklem lavajı yapılarak kıkırdak harabiyetine yol açan mediatörler ortamdan kaldırılır. Hipertrofiye olan sinovya debride, dejenere olan menisküsler parsiyel olarak eksize edilir.
İnstabil olan kıkırdak parçaları ve osteofitler temizlenir.

Diğer bir seçenek osteotomilerdir. En sık örnekte; dizde özellikle genu varum denilen aks bozukluğu olan hastalarda medial eklem aralığı daralmış olup, iç eklem aralığında dışa göre daha fazla hasar oluşmaktadır. Artroplasti aşamasına gelmemiş hastalarda osteotomi uygulanarak mekanik aks düzeltilir. Bu sayede iç kompartmana binen yük azaltılarak hastalığın ilerlemesi yavaşlatılır.

Tüm bu tedavilere ilerleme kaydedilemeyen ileri yaştaki hastalarda artroplasti kaçınılmazdır. Özellikle diz ve kalça replasmanları sıklıkla uygulanmaktadır. Günümüzde tecrübeli cerrahlar tarafından  uygulandığında, Osteoartrıt Rahatsızlığı Nedir tedavisi ile hasta kısa sürede ayağa kalkıp mobilize olabilmekte ve sorunsuz bir şekilde günlük
yaşamını geri dönebilmektedir.